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Choix de la méthode


TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
EN PHASE TERMINALE (HORS NOURRISSON)


               GREFFE
AUTONOME        ASSISTEE 
AUTONOME        ASSISTEE 
Plan du choix de la méthodeReset
L’IRC en phase terminale

Les reins sont des organes qui remplissent de multiples fonctions.

En tout premier lieu ils éliminent les déchets tels que l’urée et la créatinine mais également beaucoup d’autres substances, l’excès de potassium ou les médicaments par exemple. Lorsque ces déchets deviennent trop concentrés dans l’organisme, on est empoisonné, on se sent fatigué et cela peut même se terminer par un comma urémique.

Une autre de leurs fonctions est d’éliminer l’eau en trop dans l’organisme. Si cette fonction n’est plus correctement assurée, on peut faire de l’œdème, les jambes gonflent et au stade terminal les poumons se remplissent d’eau (œdème du poumon).

Par l’intermédiaire du cortex rénal l’érythropoïétine est générée, cette hormone permet la naissance des globules rouges. En cas de manque une anémie s’installe et on devient tout mou, il faut injecter une hormone de synthèse bien connue des cyclistes, l’EPO.

L’insuffisance rénale est une maladie sournoise car indolore et sans effets notoires. Progressivement les reins deviennent de moins en moins performants mais ce n’est que lorsque leur fonctionnement passe en dessous d’environ 20% de la normale que rien ne va plus. Une proportion importante (environ 30%) des dialysés le sont en urgence car leur insuffisance rénale chronique n’avait pas été détectée.

Une détection bien en amont permet de retarder, voire d’éviter la dialyse. Une analyse simple, le taux de créatinine dans le sang, permet de connaître l’état exact de la fonction rénale. C’est du fonctionnement de l’ensemble des deux reins que l’on tient compte, cela veut dire que l’on peut vivre parfaitement avec un seul rein en bonne santé (50 % de fonction rénale).

Une fois atteint le stade terminal, lorsque ses reins natifs ne sont plus fonctionnels, le malade devra être traité à vie. Un parcours fréquent est la Dialyse puis la Greffe, et lorsque le greffon est rejeté, à nouveau la Dialyse puis une seconde Greffe et ainsi de suite. Il est classique de passer de la Dialyse à la Greffe et vice et versa.

LA DIALYSE

La dialyse est un traitement qui permet de suppléer les reins défaillants dans leurs deux fonctions principales, l’élimination des déchets et l’élimination de l’eau en trop. Les autres fonctions défaillantes sont traitées par des régimes et des médicaments.

Il existe deux méthodes de dialyse, l’hémodialyse et la dialyse péritonéale. Au niveau de l’efficacité les deux méthodes se valent et l’on est aussi bien dialysé avec l’une ou l’autre des méthodes.

Chacune des méthodes a ses avantages et ses inconvénients, s’il faut résumer, la Dialyse Péritonéale est une méthode douce qui a l’avantage de préserver la diurèse du malade. En effet, c’est souvent la fonction d’élimination des déchets qui est touchée en premier mais le malade continue à éliminer l’eau, il urine de l’eau.

L’Hémodialyse a par contre l’inconvénient d’assécher les reins en quelques mois et le malade n’urine plus. L’inconvénient de la Dialyse Péritonéale est que d’une part le péritoine fini par s’user (cela prend tout de même plusieurs années) et par perdre ses facultés de filtration. Par ailleurs la Dialyse Péritonéale a plus de difficulté que l’Hémodialyse à éliminer l’eau en trop.

Un parcours classique peut donc être Dialyse Péritonéale puis Greffe et ensuite Hémodialyse lorsque les reins natifs n’éliminent plus l’eau en excès.

Le choix de la méthode de dialyse va dépendre en grande partie des capacités d’autonomie du malade. En fonction de celles-ci il pourra choisir la méthode correspondant le mieux à son besoin d’autonomie.
LA GREFFE DE REIN

Autonomie : Maximum --- Niveau 5

C’est la solution reine pour le traitement de l’insuffisance rénale terminale. Elle permet de retrouver quasiment la même qualité de vie qu’une personne non malade et augmente d’une façon importante l’espérance de vie par rapport à la dialyse.

La greffe n’est pas éternelle, sa durée de fonctionnement est variable. Actuellement (en 2013) la moyenne de durée de vie pour un rein provenant d’une personne décédée est de 13 ans et de 20 ans pour un greffon provenant d’un donneur vivant. En cas de rejet du greffon, on repart dans un nouveau cycle avec dialyse puis, éventuellement une nouvelle greffe. Certain malades, en particulier ceux qui ont dû être dialysés dès leur naissance, en sont à leur quatrième, voir cinquième greffe.

Un insuffisant rénal en phase terminal commencera souvent par être dialysé pendant un temps plus ou moins long. Pendant ce temps il pourra effectuer son bilan pré-greffe, à l’issue de celui-ci, si l’équipe de greffe le juge apte, il sera inscrit sur la liste d’attente de greffe.

La période d’attente est plus ou moins longue, en générale de quelques mois à quelques dizaines de mois. Le temps d’attente dépend de plusieurs facteurs, en particulier du centre de transplantation choisi, du groupe sanguin, de l’âge …

Puis arrivera le coup de téléphone informant de la disponibilité d’un greffon compatible. Même en étant préparé, c’est un moment riche en émotions intenses à tel point qu’il arrive que certains refusent. On est greffé dans les heures qui suivent. Le greffon est implanté dans la fosse iliaque, (à l’avant du ventre) et les reins natifs sont conservés. L’opération dure environ trois heures, pour simplifier il s’agit d’implanter le nouveau uretère dans la vessie, de brancher la nouvelle artère (de faire un Y) et la nouvelle veine.

On passe ensuite quelques jours en chambre stérile avec de fortes doses de médicaments antirejet. Progressivement les doses diminuent et si tout se passe bien on ressort une douzaine de jours après la greffe. Une nouvelle vie commence alors car on retrouve une liberté totale.

La prise des médicaments antirejet doit se faire très précisément à huit heures du matin et à 20 heures le soir. Aucun passe-droit, aucun oubli n’est toléré car il s’agit de la vie même du greffon. Il faut s’organiser pour être prévenu par une alarme. Les téléphones portables sont aptes à remplir ce service. Au début les visites à l’hôpital sont fréquentes puis elles s’espacent progressivement pour ne plus être qu’une fois tous les trois mois.

Une fois greffé on est immunodéprimé, cela signifie que les médicaments antirejet maintiennent le système immunitaire du malade dans un état moins performant que la normal. De ce fait on est plus sensible aux diverses infections et en particulier au cancer de la peau. Il faut se faire contrôler régulièrement par un dermatologue.

Un greffé mène une vie tout à fait normale, après un peu de temps il retrouve une forme quasi normale. Il n’a pas de régime particulier à suivre. Seul lui sont interdit le pamplemousse et le millepertuis qui sont incompatible avec les médicaments antirejet.

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L'HEMODIALYSE

L’hémodialyse est une méthode de dialyse extracorporelle, c'est-à-dire que le sang est prélevé, il passe dans une machine pour y être nettoyé puis il est à réinjecté dans le corps.

Le point de prélèvement :

Si un malade doit être dialysé en urgence, cas où l’insuffisance rénale chronique n’était pas connue et que le malade est arrivé au stade terminal, un cathéter est placé provisoirement dans la veine jugulaire.

Sinon une fistule est réalisée en générale dans l’avant-bras. C’est une petite intervention chirurgicale.

C’est en 1947 que la première hémodialyse a été réalisée avec succès. Mais la technique évolue, il y a une évolution permanente dans les machines de dialyse qui permettent d’aller de plus en plus vers une certaine autonomie.

LA DIALYSE PERITONEALE

La Dialyse Péritonéale est une méthode de Dialyse intracorporelle. Un cathéter, en fait un petit tuyau d’environ 6 mm de diamètre, est implanté dans la cavité péritonéale en général sous anesthésie générale. Il dépasse du ventre d’environ une trentaine de centimètres.

A première vue cela semble un peu barbare mais l’on s’y fait très vite et il n’est absolument pas gênant dans la vie de tous les jours. Encore une fois ce n’est pas pour le restant de ses jours, ce cathéter sera retiré après la greffe de rein.

Par l’intermédiaire de ce cathéter on introduit dans la cavité péritonéale entre 2 litres et 2,5 litres de dialysat. Après une période de stase on « vidange », le liquide qui sort ressemble à de l’urine et on le remplace par du dialysat neuf.

Cela fonctionne un peu comme si dans un sceau d’eau claire on jette une paire de chaussettes sales. On laisse tremper quelques heures et l’on constate alors que l’eau n’est plus claire. Donc les chaussettes sont un peu moins sales.

L'HEMODIALYSE CONVENTIONELLE

C’est l’hémodialyse que tout le monde connaît aujourd’hui (2013), elle se réalise en quatre heures ou quatre heures 30. Cependant cette durée peut varier selon la prescription médicale. C’est une dialyse assez rude pour le corps et fatigante car pendant ce laps de temps plusieurs litres d’eau sont retirés du corps du patient, pouvant provoquer des chutes de tension, des crampes ou des vomissements

Sa fréquence est en générale de trois fois par semaines, le lundi, mercredi et vendredi ou bien le mardi, jeudi et samedi par exemple. Elle permet d’être libre le weekend.
Comme les séances de dialyse sont très espacées, le malade est soumis à des régimes et des restrictions hydriques (limitation importante de la consommation de liquide).
Certaines équipes, privilégient des séances plus longues, au cours du sommeil (hémodialyse longue nocturne).

L'HEMODIALYSE QUOTIDIENNE

C’est une dialyse plus douce car on ne doit éliminer que les déchets et surtout l’eau en trop d’une seule journée. Les séances sont beaucoup moins longues que celles d’hémodialyse conventionnelle, elles durent entre 2h et 2h30 à raison de 6 séances par semaine.

C’est une alternative avantageuse à l’hémodialyse conventionnelle pour les malades physiquement faibles.

C’est également une alternative qui peut dans certains cas apporter plus de liberté, car il est parfois plus aisé de consacrer 2h ou 2h30 par jour à un traitement qu’une demi-journée un jour sur deux.
L'HEMODIALYSE CONVENTIONELLE EN CENTRE « LOURD »

Autonomie : Minimum --- Niveau 1

Le centre de dialyse est un établissement (ou un service dans un centre hospitalier polyvalent) dans lequel les dialyses se déroulent sous la surveillance permanente de médecins spécialisés : les néphrologues. Les malades traités dans ces unités sont des malades très malades qui peuvent présenter des problèmes vitaux n'importe quand: arrêt cardiaque, chutes de tension graves, crises de tout genre... La réalisation de la séance se fait grâce à des infirmières et des aides-soignantes qui prennent en charge quelques patients chacune. Elles sont prêtes à réagir à tout instant en cas de problème. Donc en pratique le centre d'HD est toujours accolé à un centre hospitalier où il y a un service de néphrologie + de la réanimation etc…
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L'HEMODIALYSE CONVENTIONELLE EN UNITE DE DIALYSE MEDICALISEE

Autonomie : Minimum --- Niveau 1

L'Unité de Dialyse Médicalisée est une structure de dialyse où les patients ne sont pas autonomes, et qui est en général assez éloignée géographiquement des centres «lourds». Elles doivent, sur le plan juridique, permettre l'intervention d'un médecin «dans des délais raisonnables» en cas de problème. Donc ces structures sont accolées à un service d'urgence hospitalier qui peut intervenir assez vite en cas de problème. Le néphrologue passe une visite une fois par semaine pour régler les problèmes, mais il n'est pas là en cas d'urgence immédiate. Exemple: une ville située à 100 Km d'un hôpital comportant un service de néphrologie, peut avoir une UDM s'il y a une convention entre l'hôpital local (donc le SAMU local) et cette UDM. Cela permet de traiter des malades non autonomes plus près de chez eux.

Du côté médical on est loin de la notion d'autonomie et de liberté !
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L'HEMODIALYSE CONVENTIONELLE EN AUTODIALYSE

Autonomie : Niveau 2

En auto dialyse il n'y a pas de surveillance médicale continue. Le patient est autonome, c'est-à-dire qu'il sait programmer lui-même sa machine, se brancher, se débrancher. Il peut recourir à l'aide d'une infirmière, c'est l'auto dialyse assistée. Ce type de structure, moins lourde, permet en général de rapprocher le lieu de traitement du domicile du patient, ce qui diminue la fatigue liée au transport. Les néphrologues sont en général organisés pour passer voir les patients lors des séances une fois par mois.
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L'HEMODIALYSE CONVENTIONNELLE A DOMICILE

Autonomie : Niveau 3

Très développée dans les années 70-80, cette modalité est en perte de vitesse. Elle consiste à avoir chez soi la machine de dialyse et tout le matériel et les accessoires pour pouvoir se dialyser seul, bien souvent avec l'aide d'un membre de sa famille pour le branchement.

C'est une technique particulièrement adaptée en zone rurale, quand l'éloignement des centres devient problématique en termes de temps de transport, mais c'est aussi la méthode de choix pour avoir le maximum d'autonomie et de liberté.

Dans cette modalité, le patient est sous la responsabilité d'un centre de dialyse qui lui fournit matériel et assistance. Les néphrologues sont vus au cours de consultation dans le centre, en cas de besoin ou au moins une fois par trimestre.

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L'HEMODIALYSE QUOTIDIENNE EN CENTRE « LOURD »

Autonomie : Minimum --- Niveau 1

L’Hémodialyse Quotidienne est utilisée en centre de Dialyse par les patients qui, en raison de la gravité de leur maladie et/ou de leur âge, ne supportent pas, sur le plan physique, les séances trihebdomadaires de Dialyse.

Par leur brutalité, ces séances sont responsables d'un déséquilibre se traduisant par des chutes de tension, des nausées ou vomissements, des crampes etc. La fragilité de ces patients explique que leur autonomie est souvent limitée et qu'il est le plus souvent impossible d'envisager de les dialyser à domicile.

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L'HEMODIALYSE QUOTIDIENNE EN UNITE DE DIALYSE MEDICALISEE

Autonomie : Minimum --- Niveau 1

L'Unité de Dialyse Médicalisée: c'est dans ce type de structure que le médecin passe une fois par semaine.
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L'HEMODIALYSE QUOTIDIENNE EN AUTODIALYSE

Autonomie : Minimum --- Niveau 2

En auto dialyse il n'y a pas de surveillance médicale continue. Le patient est autonome, c'est-à-dire qu'il sait programmer lui-même sa machine, se brancher, se débrancher. Il peut recourir à l'aide d'une infirmière, c'est l'auto dialyse assistée. Ce type de structure, moins lourde, permet en général de rapprocher le lieu de traitement du domicile du patient, ce qui diminue la fatigue liée au transport. Les néphrologues sont en général organisés pour passer voir les patients lors des séances une fois par mois.
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L'HEMODIALYSE QUOTIDIENNE A DOMICILE

Autonomie : Niveau 3

Avec l'amélioration des techniques et l'arrivée sur le marché de nouveaux générateurs de dialyse plus compacts et d'utilisation plus simple, l'hémodialyse quotidienne à domicile est en train de se développer.

Elle concerne les patients pour lesquels l'hémodialyse quotidienne apporte une amélioration importante de leur qualité de vie. Il est parfois plus commode, sur le plan professionnel ou socio-familial, de caser dans l'emploi du temps hebdomadaire 6 séances courtes (par exemple le matin avant le travail ou le soir pendant le feuilleton télévisé) que 3 séances plus longues, d'autant plus qu'une séance courte évite le temps habituel de récupération physique (une demi-heure à plusieurs heures) généralement observé après une séance conventionnelle.

Il s'agit de patients jeunes et en bonne santé, généralement en attente de greffe, le plus souvent capables d'autonomie. Il est fréquent que ces patients demandent à être traités à domicile, en particulier quand le temps de transport vers une unité de traitement est important.

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LA DIALYSE PERITONEALE MANUELLE (DPCA)

La Dialyse Péritonéale manuelle (Dialyse Péritonéale Continue ambulatoire) utilise uniquement la force de gravité. Après s’être désinfecté les mains très soigneusement, le patient se connecte à un système de double poches, une poche vide qui est posée au sol et une poche pleine de dialysat neuf qui est placé en hauteur.

Ensuite il ouvre le petit robinet et son ventre se vide dans la poche qui est au sol. Lorsque le ventre est vide, il clampe et ouvre le robinet de la poche pleine qui vient remplir à nouveau son ventre de dialysat propre. L’opération dure entre 30 et 45 minutes et elle doit être renouvelée 3 à 4 fois par jour.

Bien qu’à première vue cette méthode puisse paraître contraignante (3 à 4 fois par jour, tous les jours), il n’en est rien car cela peut se faire pendant les repas (on mange trois fois par jour), pendant le film du soir, pendant que l’on surfe sur Internet …, chez soi, au travail, en voiture, dans un camping-car, à l’hôtel, chez des amis, dans un bateau …

La connexion prend une vingtaine de secondes et la déconnexion une dizaine, pendant le reste du temps on est relativement libre, chez soi un pied roulant est très pratique.

LA DIALYSE PERITONEALE AUTOMATIQUE

La Dialyse Péritonéale Automatisée consiste à se dialyser toutes les nuits à l’aide d’un « cycleur », une machine automatique qui effectue pendant une dizaine d’heures tous les cycles de dialyse.

Cette méthode permet d’être complètement libre pendant la journée. Elle convient parfaitement aux enfants, aux étudiants et à tous ceux qui ont une profession qui ne leur permet pas de se dialyser pendant la journée.

Cette machine un peu encombrante qui nécessite du 220V permanent est cependant un fil à la patte.

LA DIALYSE PERITONEALE MIXTE AUTONOME

Il est possible d’associer les deux méthodes, DP manuelle et DP Automatique. Ainsi certains patients pratiquent la DP Automatique les jours de semaine pour être libre la journée au travail et le weekend ils utilisent la DP manuelle. Celle-ci leur permet d’être beaucoup plus libres, de partir des weekends entiers sans devoir emporter la machine, de se coucher tard …
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LA DIALYSE PERITONEALE MANUELLE AUTONOME

Autonomie : Niveau 4

Après avoir été formé, le malade est en totale autonomie, il voit son néphrologue en consultation régulièrement.

La Dialyse Péritonéale manuelle (Dialyse Péritonéale Continue ambulatoire) est la dialyse qui permet le maximum d’autonomie après la greffe de rein car elle ne nécessite aucune machine ni source d’énergie. C’est elle qui a permis à Jean-Louis Clémendot d’effectuer un tour du monde en solitaire sur son ketch Harmattan.

La seule limitation de l’autonomie est le problème de la logistique des poches. Chaque poche pèse 2,5 kilogrammes, même à raison de seulement trois poches par jour cela représente :
- 7,5 Kg pour une journée
- 52,5 Kg pour une semaine
- 225 Kg pour un mois
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LA DIALYSE PERITONEALE MANUELLE ASSISTEE

Autonomie : Niveau 2

C’est une méthode de dialyse très répandue. En France elle représente environ la moitié des malades en Dialyse Péritonéale. Elle est surtout réservée aux personnes âgées, une infirmière passe plusieurs fois par jour au domicile du patient. Elle change la poche, et patiente entre 20 et 30 minutes à chaque fois.
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LA DIALYSE PERITONEALE AUTOMATIQUE AUTONOME

Autonomie : Niveau 3

Après avoir été formé, le malade est en totale autonomie, il voit son néphrologue en consultation régulièrement.

Il peut préparer sa machine (« le cycleur ») pendant la journée et se branche le soir au moment de se coucher après s’être soigneusement désinfecté les mains. La dialyse se déroule pendant son sommeil, elle dure environ une dizaine d’heures.

Au matin le malade se débranche et peut vivre tout à fait normalement pendant la journée.
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LA DIALYSE PERITONEALE AUTOMATIQUE ASSISTEE

Autonomie : Niveau 2

Une infirmière assiste le malade quotidiennement pour préparer la machine et éventuellement effectuer la connexion et la déconnexion.
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